（定性说明取水口河段河床的稳定性，分析与现有取水口、排污口的关系 及对第三者的影响；分析是不是满足水功能区划等的要求）

  （根据来水量、用水量情况并结合水质变动情况，综合分析取水的可靠性。 并在此基础上，结合项目取用水合理性、取水口位置、取水影响等方面分 析取水可行性）

  （按法律和法规、规范规程、各专业规划及其批文、主要参考资料等顺序列出） 编制 依据

  （对建设项目取用水的合理性、取水水源的可靠性与可行性、取退水方案及影响等主 要情况及数据给出结论性意见）

  井、井群或自流。 （7）“取水用途”：按照生活、工业和农业、发电、其它等填

  写，多种用途的一并注明。 （8）“退水地点”：填写退入江河湖泊的名称及具体地点，具

  体填写到村镇一级，同时应填写入河排污口的经纬度坐标；退入 市政污水处理厂的，须填写污水处理厂的名称。

  （9）“退水地点水功能区名称及保护目标”：按照省政府批准 的《河南省水功能区划》填写至二级区，并注明该功能区水质目 标。

  （包括项目由来，项目占地面积和土地利用情况，建设规模及项目实施计划， 改扩建情况，项目建设必要性等。改扩建项目需说明已建工程工程概况、取 水许可情况、历年实际取排水量情况、水资源费缴纳情况、用水水平分析、 节水和水资源保护措施等）

  （分析与产业政策、行业发展政策、有关水资源规划和水资源管理“三条红 线”控制指标等要求的相符性） 取水 合理 性分 析

  （简介项目取水、用水、退水过程，分析用水工艺的先进性；计算项目用水 指标，分析是不是满足相关规范的要求）

  （说明来水量的水文计算方式，采用水文资料系列情况，分析不同保证率 的来水量、可供水量） 来水量、 可供水量 分析

  （施工期和运行期对区域水资源状况、水功能区、其他取水户、水生态环境 取 的影响） 水 影 响

  退水系统组 （如排入市政污水处理厂，须说明污水处理厂现状与规划处理 成及排放方 规模及相应投产时间）

  1．根据《取水许可管理办法》（水利部令第 34 号）等有关 规定，对于取水量较少的建设项目，应当编制建设项目水资源论 证表。

  2．本表论证内容可由项目单位在有关专业方面技术人员指导下， 按照建设项目水资源论证导则有关要求填写。

  4．本表还需提供下列附图及附件： （1）附图：取用地下水的项目原则上需有水井地质柱状剖面 图；取水口和入河排污口布置图，等等。 （2）附件：如对第三方有影响，附第三方意见或补偿协议。 5．报告简表可由 1-3 名专业方面技术技术人员审查签字。 6．本表一式六份。 7．凡此表表述不够的事项，可附页说明。

  3．“建设项目基本情况”页有关内容说明： （1）“行业类别”：按照水利部“取水许可登记系统”规定的 行业类别进行填写，包括编号和文字。 （2）“建设内容或规模”：填写项目主要建设内容和规模，例 如基本的产品、产能，投资额，计划开、竣工时间，占地面积，职 工人数等。 （3）“取水地点”：指取水工程所在地点名称，须填写到村或 街道一级，同时应填写取水口的经纬度坐标以及水源地所在水资 源三级分区名称。 （4）“取水水源名称”：取地表水的填写江河湖库名称;取地 下水可不填；取中水（再生水）与矿井疏干水的填相应的再生水 供应单位和矿坑名称。 （5）“取水水源类别”：按照湖泊、水库、河道、浅层地下水、 深层地下水、中水、雨水等填写； （6）“取水方式”：取地表水填蓄、引或提水；取地下水填单

  注：1.此表需参照《建设项目水资源论证导则》的要求填写，可增加附页。 2.本论证简表可由 1—3 名专业方面技术人员审查签字。 3.论证简表后应当附有关图件、表格。

  □审批制 □核准制 □备案制 □其他 项目主管部门：□省级 □市级 □县级