附件 1 附件 1 河南省建设项目水资源论证表 河南省建设项目水资源论证表 （试行） （试行） 建设项 目名称： 建设项 目名称： 编制单位 （盖章）： 编制单位 （盖章）： 主要编制人员： 主要编制人员： 联系人及 电话： 联系人及 电话： 编 制 时 间： 年 月 日 编 制 时 间： 年 月 日 1 1 — — — — 填 表 说 明 填 表 说 明 1 ．根据 《取水许可管理办法》（水利部令第 34 号）等 1 ．根据 《取水许可管理办法》（水利部令第 34 号）等 有关法律法规，对于取水量较少的建设项目，应当编制建设项目 有关法律法规，对于取水量较少的建设项目，应当编制建设项目 水资源论证表。 水资源论证表。 2 ．本表论证内容须由建设项目水资源论证甲级或乙级 2 ．本表论证内容须由建设项目水资源论证甲级或乙级 资质单位按照建设项目水资源论证导则有关要求填写。 资质单位按照建设项目水资源论证导则有关要求填写。 3 ．“建设项目基本情况”页有关内容说明 ： 3 ．“建设项目基本情况”页有关内容说明 ： （1）“行业类别”：按照水利部“取水许可登记系统”规定的 （1）“行业类别”：按照水利部“取水许可登记系统”规定的 行业类别进行填写 ，包括编号和文字。 行业类别进行填写 ，包括编号和文字。 （2 ）“建设内容或规模”：填写项目主要建设内容和规模 ， （2 ）“建设内容或规模”：填写项目主要建设内容和规模 ， 例如基本的产品、产能 ，投资额 ，计划开、竣工时间 ，占地面 例如基本的产品、产能 ，投资额 ，计划开、竣工时间 ，占地面 积 ，职工人数等。 积 ，职工人数等。 （3 ）“取水地点”：指取水工程所在地点名称 ，须填写到村 （3 ）“取水地点”：指取水工程所在地点名称 ，须填写到村 或街道一级 ，同时应填写取水口的经纬度坐标以及水源地所 或街道一级 ，同时应填写取水口的经纬度坐标以及水源地所 在水资源三级 区名称。 在水资源三级 区名称。 （4 ）“取水水源名称”：取地表水的填写江河湖库名称;取 （4 ）“取水水源名称”：取地表水的填写江河湖库名称;取 地下水可不填；取中水（再生水）与矿井疏干水的填相应的 地下水可不填；取中水（再生水）与矿井疏干水的填相应的 再生水供应单位和矿坑名称。 再生水供应单位和矿坑名称。 （5 ）“取水水源类别”：按照湖泊、水库、河道、浅层地下 （5 ）“取水水源类别”：按照湖泊、水库、河道、浅层地下 水、深层地下水、中水、雨水等填写 ； 水、深层地下水、中水、雨水等填写 ； （6 ）“取水方式”：取地表水填蓄、引或提水；取地下水填 （6 ）“取水方式”：取地表水填蓄、引或提水；取地下水填 单井、井群或自流。 单井、井群或自流。 （7 ）“取水用途”：按照生活、工业和农业、发电、其它等 （7 ）“取水用途”：按照生活、工业和农业、发电、其它等 填 ，多种用途的一并注明。 填 ，多种用途的一并注明。 （8 ）“退水地点”：填 退入江河湖泊的名称及具体地点 ， （8 ）“退水地点”：填 退入江河湖泊的名称及具体地点 ， 具体填 到村镇一级 ，同时应填 入河排污口的经纬度坐 具体填 到村镇一级 ，同时应填 入河排污口的经纬度坐 标 ；退入市政污水处理厂的 ，须填 污水处理厂的名称。 标 ；退入市政污水处理厂的 ，须填 污水处理厂的名称。 （9 ）“退水地点水功能区名称及保护目标”：按照省政府批 （9 ）“退水地点水功能区名称及保护目标”：按照省政府批 准的《河南省水功能区划》填写至二级区，并注明该功能区 准的《河南省水功能区划》填写至二级区，并注明该功能区 水质目标。 水质目标。 4 ．本表还需提供下列附图及附件 ： 4 ．本表还需提供下列附图及附件 ： （1）附图 ：水资源论证范围及分析范围图 ；取用地下 （1）附图 ：水资源论证范围及分析范围图 ；取用地下 水的项目需有水文地质图；取水口和入河排污口布置图，等 水的项目需有水文地质图；取水口和入河排污口布置图，等 等。 等。 （2 ）附件 ：论证委托书（函）；如对第三方有影响 ，附 （2 ）附件 ：论证委托书（函）；如对第三方有影响 ，附 第三方意见或补偿协议。 第三方意见或补偿协议。 5 ．报告表须由1--3名专家提出评审意见 （可不举办专 5 ．报告表须由1--3名专家提出评审意见 （可不举办专 门的评审会议 ）。报告表须附专家人员名单。 门的评审会议 ）。报告表须附专家人员名单。 6 ．本表一式六份。 6 ．本表一式六份。 7 ．凡此表表述不够的事项 ，可附页说明。 7 ．凡此表表述不够的事项 ，可附页说明。 编 制 单 位 信 息 编 制 单 位 信 息 建设项目水资源论证资质证书 建设项目水资源论证资质证书 （影印件） （影印件） 审 定： 审 查： 校 核： 审 定： 审 查： 校 核： 项目负责人： 项目负责人： 编写人员： 编写人员： 联系人： 电 话： 联系人： 电 话： 电子邮箱： 电子邮箱： 一、建设项目概况 一、建设项目概况 行业 行业 项 目名称 项 目名称 类别 类别 项 目性质 □新建 □改建 □扩建 □技术改造 □其他 项 目性质 □新建 □改建 □扩建 □技术改造 □其他 □审批制 □核准制 □备案制 □其他 □审批制 □核准制 □备案制 □其他 项 目类别 项 目类别 项 目主管部门：□省级 □市级 □县级 □其他 项 目主管部门：□省级 □市级 □县级 □其他 建设内容或规模 建设内容或规模 取水地点 （东经 ）（北纬 ） 取水地点 （东经 ）（北纬 ） 取水水源 （名称、类别） 取水水源 （名称、类别） 取水方式 取水方式 取水用途 取水用途 3 3 3 3 3 3 m m 年取水量 （万 ） 最大取水流量 (m/s)或（m /d） 年取水量 （万 ） 最大取水流量 (m/s)或（m /d） m3 取水量年内分配 （万 m3） 取水量年内分配 （万 ） 1 4 7 10 1 4 7 10 月 月 月 月 月 月 月 月 2 5 8 11 2 5 8 11 月 月 月 月 月 月 月 月 3 6 9 12 3 6 9 12 月 月 月 月 月 月 月 月 退水地点 （东经 ）（北纬 ） 退水地点 （东经 ）（北纬 ） 3 3 3 3 m m 退水总量 （万 ） 日最大退水量 （m /d） 退水总量 （万 ） 日最大退水量 （m /d） 主要污染物及 主要污染物及 排放浓度 排放浓度 退水地点水功能区名称 退水地点水功能区名称 及保护 目标 及保护 目标 编制依据与项目概况 编制依据与项目概况 （按法律和法规、规范规程、各专业规划及其批文、主要参考资料等顺序列出） （按法律和法规、规范规程、各专业规划及其批文、主要参考资料等顺序列出） 编制 编制 依据 依据 （明确分析和论证范围） 分析 （明确分析和论证范围） 分析 范围 范围 与论 与论 证范 证范 围 围 （包括项目由来，项目占地面积和土地利用情况，建设规模及项目实施计划， （包括项目由来，项目占地面积和土地利用情况，建设规模及项目实施计划， 改扩建情况 ，项目建设必要性等。改扩建项目需说明已建 程 程概况、取 改扩建情况 ，项目建设必要性等。改扩建项目需说明已建 程 程概况、取 水许可情况、历年实际取排水量情况、水资源费缴纳情况、用水水平分析、 水许可情况、历年实际取排水量情况、水资源费缴纳情况、用水水平分析、 节水和水资源保护的方法等） 节水和水资源保护的方法等） 项目 项目 概况 概况 取用水合理性分析 取用水合理性分析 （分析与产业政策、行业发展政策、有关水资源规划和水资源管理“三条红线” （分析与产业政策、行业发展政策、有关水资源规划和水资源管理“三条红线” 控制指标等要求的相符性） 控制指标等要求的相符性） 取 水 取 水 合 理 合 理 性 分 性 分 析 析 （简介项目取水、用水、退水过程 ，分析用水工艺的先进性 ；计算项目用水 （简介项目取水、用水、退水过程 ，分析用水工艺的先进性 ；计算项目用水 指标，分析是不是满足相关规范的要求） 指标，分析是不是满足相关规范的要求） 用 水 用 水 合 理 合 理 性 分 性 分 析 析 取水水源论证（地表水） 取水水源论证（地表水） （说明来水量的水文计算方式，采用水文资料系列情况，分析不同保证率 （说明来水量的水文计算方式，采用水文资料系列情况，分析不同保证率 的来水量、可供水量） 的来水量、可供水量） 来水量、 来水量、 可供水量 可供水量 分析 分析 （分析取、排水河段或水域水质状况及水功能区划状况） （分析取、排水河段或水域水质状况及水功能区划状况） 水资源 水资源 质量评价 质量评价 （定性说明取水口河段河床的稳定性，分析与现有取水口、排污口的关系 （定性说明取水口河段河床的稳定性，分析与现有取水口、排污口的关系 及对第三者的影响；分析是不是满足水功能区划等的要求） 取水口位 及对第三者的影响；分析是不是满足水功能区划等的要求） 取水口位 置合理性 置合理性 分析 分析 （根据来水量、用水量情况并结合水质变动情况，综合分析取水的可靠性。 （根据来水量、用水量情况并结合水质变动情况，综合分析取水的可靠性。 并在此基础上，结合项目取用水合理性、取水口位置、取水影响等方面分 并在此基础上，结合项目取用水合理性、取水口位置、取水影响等方面分 析取水可行性） 析取水可行性） 取水可靠 取水可靠 性和可行 性和可行 性分析 性分析 取水水源论证（地下水） 取水水源论证（地下水） 区域水文地质 区域水文地质 条件分析 条件分析 地下水可开采 地下水可开采 量分析 量分析 地下水水质 地下水水质 分析 分析 取水井布设的 取水井布设的 合理性分析 合理性分析 取水可靠性与 取水可靠性与 可行性分析 可行性分析 取退水影响分析及补偿方法 取退水影响分析及补偿方法 （施工期和运行期对区域水资源状况、水功 区、其他取水户、水生态环境 （施工期和运行期对区域水资源状况、水功 区、其他取水户、水生态环境 取 取 的影响） 水 的影响） 水 影 影 响 响 （如排入市政污水处理厂 ，须说明污水处理厂现状与规划处理 退水系统组 （如排入市政污水处理厂 ，须说明污水处理厂现状与规划处理 退水系统组 成及排放方 成及排放方 规模及相应投产时间） 式 规模及相应投产时间） 式 主要污染物 主要污染物 排放浓度、总 排放浓度、总 量和达标情 量和达标情 况 况 退 退 退水处理工 退水处理工 （包括施工期和运行期） 水 （包括施工期和运行期） 水 艺情况 及 艺情况 及 影 影 对区域水资 对区域水资 响 响 （包括施工期和运行期） 源状况、水功 （包括施工期和运行期） 源状况、水功 能区（水质）、 能区（水质）、 其他取用水 其他取用水 户、水生态环 户、水生态环 境的影响分 境的影响分 析 析 入河排污口 入河排污口 设置合理性 设置合理性 分析 分析 水资源保 水资源保 护措施 护措施 取退水影 取退水影 响补偿方 响补偿方 案 案 结论与建议 结论与建议 （对建设项目取用水的合理性、取水水源的可靠性与可行性、取退水方案及影响 （对建设项目取用水的合理性、取水水源的可靠性与可行性、取退水方案及影响 等主要情况及数据给出结论性意见） 等主要情况及数据给出结论性意见） 评审意见 评审意见 专家： 专家： 年 月 日 年 月 日 审查机关： 审查机关： 年 月 日 年 月 日 1. 1. 注： 此表需 《建设项 目水资源论证导则》的要求填写，可增加附页。 注： 此表需参照 《建设项 目水资源论证导则》的要求填写，可增加附页。 参照 2. 1--3 2.论证表需由 1--3 名专家审查。 论证表需由 名专家审查。 3. 3.论证表后应当附业主单位委托书，同时可附有关图件、表格。 论证表后应当附业主单位委托书，同时可附有关图件、表格。 取水申请基本情况表（共 页，第 页） 取水申请基本情况表（共 页，第 页） 实际取退水情况及取水计划执行情况 单位： 实际取退水情况及取水计划执行情况 单位： （ ）年度批复的取水计划 （ ）年度批复的取水计划 1 月 4 月 7 月 10 月 1 月 4 月 7 月 10 月 2 月 5 月 8 月 11 月 2 月 5 月 8 月 11 月 3 月 6 月 9 月 12 月 3 月 6 月 9 月 12 月 全年 全年 （ ）年度实际取水情况 （ ）年度实际取水情况 1 月 4 月 7 月 10 月 1 月 4 月 7 月 10 月 2 月 5 月 8 月 11 月 2 月 5 月 8 月 11 月 3 月 6 月 9 月 12 月 3 月 6 月 9 月 12 月 全年 全年 （ ）年度实际退水情况 （ ）年度实际退水情况 1 月 4 月 7 月 10 月 1 月 4 月 7 月 10 月 2 月 5 月 8 月 11 月 2 月 5 月 8 月 11 月 3 月 6 月 9 月 12 月 3 月 6 月 9 月 12 月 全年 全年 超计划取水原因 超计划取水原因 （ ）年度批复的取水计划 （ ）年度批复的取水计划 1 月 4 月 7 月 10 月 1 月 4 月 7 月 10 月 2 月 5 月 8 月 11 月 2 月 5 月 8 月 11 月 3 月 6 月 9 月 12 月 3 月 6 月 9 月 12 月 全年 全年 （ ）年度实际取水情况 （ ）年度实际取水情况 1 月 4 月 7 月 10 月 1 月 4 月 7 月 10 月 2 月 5 月 8 月 11 月 2 月 5 月 8 月 11 月 3 月 6 月 9 月 12 月 3 月 6 月 9 月 12 月 全年 全年 （ ）年度实际退水情况 （ ）年度实际退水情况 1 月 4 月 7 月 10 月 1 月 4 月 7 月 10 月 2 月 5 月 8 月 11 月 2 月 5 月 8 月 11 月 3 月 6 月 9 月 12 月 3 月 6 月 9 月 12 月 全年 全年 超计划取水原因 超计划取水原因 请附上水资源费缴纳情况付表 请附上水资源费缴纳情况付表

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