说明该项目实施过程中是否落实了水土保持方案及批复文件要求，是否完成了水土流失预防和治理任务，水土流失防治指标是不是达到水土保持方案确定的目标值，是不是满足水土保持设施验收的条件，是否同意该项目水土保持设施通过验收。

  对照水土保持方案，说明弃渣场防治措施体系布设情况，以及防治措施体系是不是完整、合理。

  说明实际设置的取土场情况， 包括取土场名称(编号)、位置、取土量、最大取土深度、边坡坡比等特性。

  对照水土保持方案 ,说明取土场防治措施体系布设情况，以及防治措施体系是不是完整、合理。

  说明水土保持措施体系及总体布局情况，与水土保持方案对照说明变化的原因,分析实施的水土保持措施体系的完整性、合理性。

  说明建设期实际的水土流失防治责任范围，与水土保持方案(含变更，下同)对照，说明变化的原因以及扰动控制情况。

  说明实际设置的弃渣场情况，包括弃渣场名称(编号)、位置、级别、堆渣容量、堆渣量、最大堆渣高度、渣场类型等特性;对4级及以上的弃渣场，通过项目建设前后遥感影像分析说明弃渣场旁边的环境和使用前后状况。对弃渣场周边存有敏感因素的应明确处置情况。

  简要说明项目区的地形地貌、气象、水文、土壤、植被等情况。点型项目介绍到县;线型项目跨省的介绍到省,跨市(县)的介绍到市(县)。

  说明项目所涉及区域的水土流失类型、强度、容许土壤流失量等，点型项目介绍到涉及县所属的全国水土保持区划中的三级区，线型项目介绍到全国水土保持区划中的二级区。介绍涉及的水土流失重点预防区和重点治理区，崩塌、滑坡危险区和泥石流易发区。

  说明水土保持初步设计(水土保持专章或水土保持部分)的批复时间、机关和文号等，说明水土保持施工图设计审核、审查情况。

  说明水土保持监测工作承担单位,委托及实施时间。对照水土保持方案及监测技术标准规范，从监测点位布设、方法、频次、季报和年报的报送等方面说明监测工作开展情况。

  总体说明水土保持工程措施、植物措施、临时防护工程完成情况。按照水土流失防治分区列表说明各项措施布设位置、内容、实施时间、完成的主要工程量等。对照水土保持方案，说明各项措施变化原因,分析其与原措施相比水土保持功能是否降低。

  注:1、本表一式二份(报备机关、建筑设计企业各一份): 2、此表仅供编制水土保持方案报告表的生产建设项目。

  说明项目在行政区划中所处的位置。点型项目介绍到乡(镇)，线型项目说明起点、走向、途经县(市)、主要控制点和终点。

  说明水土保持监理工作承担单位，委托及实施时间，以及水土保持监理工作的范围、内容和职责。从质量、进度、投资控制等方面说明监理工作开展情况。

  说明水行政主任部门对项目的监督检查时间、方式和检查意见等，说明检查意见的整改落实情况。

  简要说明前期工作相关文件取得情况、不同阶段设计文件的审批(审核、审查)情况等。

  说明项目水土保持方案的编制单位、编制时间，以及水土保持方案的批准机关、时间、文件名称及文号。

  说明项目水土保持方案重大变更的主要内容、原因及审批情况等，简要说明其他变更情况。

  说明水土保持初步设计、施工图设计及其审批(审核、审查)情况，按水土保持分部工程、单位工程说明初步设计或施工图设计情况。

  涉及尾矿库、灰场、排研场、排土场等需要说明其稳定安全问题的，说明其安全评价情况。

  说明各项水土保持设施建成运行后，其安全稳定和度汛情况，工程维修、植物补植情况。

  根据水土保持监测成果,结合项目建设前后遥感影像或航拍等资料，分析说明扰动土地整治率、水土流失总治理度、拦渣率、土壤流失控制比林草植被恢复率和林草覆盖率计算过程及结果。

  本项目水土保持设施自主验收表所填写各项内容真实、有效、完整、准确，如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由XX (建筑设计企业名称或个人姓名)承担全部责任。

  介绍生产建设项目（以下简称项目）背景、立项和建设过程，简要说明水土保持方案审批、水土保持后续设计、监测、监理以及水土保持分部工程、单位工程验情况等。

  说明建筑设计企业、设计单位、监理单位、质量监督单位、实施工程单位质量保证体系和管理制度。

  按照水土流失防治分区,结合项目特点说明水土保持单位工程、分部工程、单元工程划分过程及划分结果。

  按照分部工程列表说明质量评定结果,并附所有分部工程和单位工程验收签证资料。

  说明弃渣场稳定性评估情况及结论(原则上4级及以上的弃渣场应开展稳定性评估;其他弃渣场应根据弃渣场选址、堆渣量、最大堆渣高度和周边重要防护设施情况,开展必要的稳定性评估)。

  说明土建施工标段划分，以及弃渣场、取土场、施工道路、施工生产生活区等辅助设施实际布设情况。说明项目计划及实际工期。

  说明项目实际发生的挖方、填方、借方、弃方数量,并说明借方来源、弃方去向及调运情况。建设生产类项目还应说明年排放灰渣(矸石、尾矿等)量及利用情况。

  简述项目基本情况(包括项目组成、占地、工期、土石方投资等)，水土保持方案实施情况(防治责任范围、渣场设置、措施完成、防治目标、措施投资等)，项目运行及水土保持效果，验收结论。